KISI-KISI ALAT PENGUMPULAN DATA Tingkat Pengetahuan Akseptor KB Pil Tentang Alat Kontrasepsi Pil Oral Kombinasi

KISI-KISI ALAT PENGUMPULAN DATA

PERSETUJUAN SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

PERSETUJUAN SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

(INFORMET CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai peserta penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Akademi Kebidanan pada UPT. Akademi

INSTRUMEN PENELITIAN SOSIAL EKONOMI KELUARGA

INSTRUMEN PENELITIAN

SOSIAL EKONOMI KELUARGA

I.                   IDENTITAS ORANG TUA

Nama        Ayah   :………………………………………………..

                  Ibu      :………………………………………………..

Umur        Ayah   :………………………………………………..

                  Ibu      :………………………………………………..

Agama      Ayah   :………………………………………………..

                  Ibu      :………………………………………………..

Alamat                  :………………………………………………..

II.                KONDISI SOSIAL EKONOMI

Pendidikan terakhir        Ayah  : (SD/SLTP/SLTA/D1,D2,D3,D4/BA/S1,S2,S3)*

                                          Ibu     : (SD/SLTP/SLTA/D1,D2,D3,D4/BA/S1,S2,S3)*

Pekerjaan atau jabatan  Ayah  :………………………………………………….

                                          Ibu     :………………………………………………….

Pendapatan perbulan     Ayah  :………………………………………………….

                                          Ibu     :…………………………………………………

Keterangan : * = Coret yang tidak perlu.

Nama siswa     :………………………………………………… Kelas               :……………………………………………….. No. absen        :……………………………………………….. Sekolah           :……………………………………………….