BLANGKO SURAT PERNYATAAN KURANG MAMPU

SURAT PERNYATAAN

KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                           : 

Pekerjaan                    :  

Alamat                        : 

Adalah Orang Tua/Wali dari :

 Nama                          : 

NIM                            :

Semester/Kelas           :-

Jurusan                        :

Fakultas                       : 

Universitas                  : 

Alamat                        : 

            Menyatakan dengan sebenar-benarnya  bahwa  penghasilan  perbulan sebesar Rp. 800.000,00 dengan tanggungan keluarga  sebanyak 5  orang  serta   masuk  dalam kategori keluarga tidak mampu  di lingkungan  saya  dan layak  menerima  bidikmisi  Pemerintah Provinsi Bali.

Demikianlah surat  pernyataan ini dibuat  dengan sebenarnya   dan saya  bersedia   menerima  segala  konsekunsinya   jika  pernyataan ini tidak benar.

Mengetahui,                                                                                        Kintamani, 30 Juli 2018

Lurah/Kepala Desa                                                                             Orang Tua/Wali

………………………………                                                            ………………………………