CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

SURAT  PERNYATAAN TIDAK PERNAH  DIJATUHI   HUKUMAN  DISIPLIN

TINGKAT  SEDANG/BERAT

NOMOR  :  

Yang bertanda tangan di bawah ini   :

Nama                           : 

NIP                              : 

Pangkat gol/ruang       : 

Jabatan                        : 

Dengan ini menyatakan  dengan sesungguhnya   bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama                           : 

NIP                              : 

Pangkat gol/ruang       :  

Jabatan                        : 

Selama  menjadi  Pegawai Negeri Sipil  tidak pernah dijatuhi  hukuman disiplin tingkat  Sedang/berat.

Demikian surat  pernyataan ini  dibuat  untuk dapat dipergunakan  sebagaimana mestinya.

Kepala  Dinas  Pendidikan Pemuda 

dan Olahraga  Kabupaten 

-------------------------------------